Indicazione: ADENOCARCINOMA DELLA PROSTATA aggressivo, clinicamente confinato alla ghiandola prostatica.
TRATTAMENTO PROPOSTO
Il trattamento che viene proposto in questi casi è la prostatectomia radicale chirurgica, che prevede l’asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali con il successivo ristabilimento del collegamento tra vescica ed uretra, preceduto da asportazione dei linfonodi che drenano la prostata.
Tale intervento costituisce a tutt’oggi il “ gold standard”, vale a dire il tipo di intervento con le migliori percentuali di successo valutate almeno a 15 anni di distanza.
L’intervento dura dalle 2 alle 3 ore in anestesia generale e viene eseguito in regime di ricovero ordinario con una degenza di circa 4-5 gg.
Il paziente può essere sottoposto a prostatectomia radicale anche in anestesia spinale in casi particolari, a giudizio dell’anestesista.
L’incisione con bisturi sulla pelle, di 10 cm circa, è condotta fra l’ombelico ed il pube.
Al termine dell’intervento viene lasciato un catetere vescicale che permette la regolare fuoriuscita delle urine, oltre a due piccoli drenaggi vicino alla ferita collegati ad una sacca di raccolta.
Generalmente è indicata la profilassi antibiotica ed antitrombotica.
In assenza di complicazioni il catetere vescicale è rimosso in media dopo 10 gg., i drenaggi dopo 2-3 gg. e la degenza media è di 5 gg.: il paziente infatti andrà a casa con il catetere vescicale che verrà rimosso ambulatoriamente, in concomitanza con il controllo della ferita e la rimozione dei punti di sutura.
Dopo la dimissione è consigliata una vita riposata senza stress fisico, una dieta moderata, senza attività sessuale o sportiva, senza lunghi viaggi in auto od in moto per 1 mese circa.
In caso di febbre, ritenzione acuta d’urina o di improvvisa emorragia con urine rosse contattare il reparto di riferimento.
I controlli saranno consigliati in sede di dimissione a seconda delle condizioni associate e dell’estensione dell’intervento.
POTENZIALI BENEFICI E INCONVENIENTI
Lo scopo che l’intervento di propone è di asportare tutto il tumore perseguendo la guarigione (con una percentuale di successo attorno al 90% quando il tumore è molto limitato e sicuramente localizzato entro la capsula della prostata), tenendo presente che in una certa percentuale di casi (15 -20%) il tumore può invece risultare, all’esame istologico definitivo, non confinato alla ghiandola, nel qual caso saranno necessarie altre cure e il successo dell’intervento sarà strettamente legato alla possibilità di controllo della neoplasia da parte di tali provvedimenti complementari, comunque attorno al 65-70%.
La prostatectomia radicale appartiene al novero della chirurgia maggiore, pertanto non è scevro da complicanze.
Tra le complicanze occorre ricordare:
- Emorragia intraoperatoria che si verifica in circa il 10%-15% dei casi
- Perforazione del retto in circa il 0,1 – 0,2 % dei casi: se minima viene riparata durante l’intervento, se invece è più importante occorre confezionare una colostomia temporanea
- Lesione ureterale nel 0,1 – 4,7 % dei casi: occorre reimpiantare l’uretere in vescica.
- Infezione delle vie urinarie e/o della ferita 0,9-1,3 %, linfocele 0,6-2 %
- Stenosi della giunzione uretro vescicale 3 – 32 %
- Incontinenza urinaria 5-12,5 %
- Impotenza sessuale 20-75%
- Complicanze di ordine generale: tromboembolia 0,7–2,6%, incidenti cardiovascolari 1-4%, trombosi venosa profonda (0,7-2,6%).
- La mortalità operatoria è inferiore allo 0,5%.
Tali complicanze possono occorrere in percentuale maggiore allorchè ricorrano condizioni morbose concomitanti che ne aumentino il rischio, come i casi di pregresso infarto miocardio o disturbi del circolo cerebrale o periferico, di patologie respiratorie croniche o di alterazioni metaboliche come il diabete mellito, l’obesità etc.
POSSIBILI ALTERNATIVE
Le possibili alternative alla prostatectomia radicale chirurgica, che costituisce a tutt’oggi, come detto sopra, il “ gold standard”, vale a dire l’intervento con le migliori percentuali di successo valutati almeno a 15 anni di distanza, sono costituite dalla Sorveglianza Attiva, dalla Prostatectomia Laparoscopica Robotizzata, dalla Radioterapia a fasci esterni, dalla Brachiterapia e dall’HIFU
La sorveglianza attiva, proponibile in un ristretto novero di casi di neoplasia molto poco estesa all’interno della ghiandola e con aggressività istologica modesta, consiste nell’astensione da qualsiasi intervento attivo per un tempo sufficientemente lungo per valutare l’effettiva evolutività del tumore. Comporta ripetute valutazioni del PSA e della biopsia prostatica, e può condurre alla necessità di intervenire allorchè vi sia una progressione della malattia.
La prostatectomia radicale laparoscopica robotizzata è stata introdotta recentemente e al momento non può contare su un periodo di controllo a distanza sufficientemente lungo per una valutazione comparativa scientificamente valida rispetto alla prostatectomia tradizionale. I vantaggi oncologici sono tutti da dimostrare nel tempo mentre i vantaggi che possono essere osservati consistono nel minor sanguinamento intraoperatorio riportato da quasi tutti gli autori e da una possibile riduzione delle complicanze che è al momento tutt’altro che certa. Alla luce di una pubblicazione recente (Lepor, 2010), riferita ad una casistica statunitense molto importante, sembrerebbe in effetti che anche da questo punto di vista la nuova metodica sia addirittura peggiorativa rispetto all’intervento tradizionale.
La radioterapia esterna (RT) si avvale oggi di metodiche raffinate per cercare di contenere al massimo gli effetti delle radiazioni sugli organi confinanti con la prostata (che comunque non mancano) ma l’efficacia terapeutica risulta inferiore rispetto alla terapia chirurgica (80% circa di controllo della malattia contro il 90% circa della chirurgia).
La brachiterapia, che si effettua con l’impianto di semi radioattivi nel contesto della ghiandola prostatica, ha risultati oncologici sovrapponibili a quelli della Radioterapia a fasci esterni con minori effetti collaterali da radiazione.
L’HIFU ( High Intensity Focused Ultrasound), indicato per forme organo-confinate in soggetti oltre i 70 anni di età, è un intervento non invasivo, ove la prostata viene “bombardata” con ultrasuoni ad alta intensità, che dà un buon controllo della neoplasia nel 70% dei casi con un solo trattamento e che è però facilmente ripetibile con miglioramento ulteriore dei risultati. Spesso, essendo i pazienti anziani portatori in alta percentuale di disturbi della minzione per ostruzione dell’uretra, l’HIFU deve essere preceduta da un intervento endoscopico disostruttivo (TURP).
POSSIBILI PROBLEMI COLLEGATI AL RECUPERO O ALLA PIENA GUARIGIONE
La guarigione dalla neoplasia prostatica si accompagna ad azzeramento permanente del PSA che viene pertanto monitorato per almeno 10 anni dopo l’intervento chirurgico.
Possono manifestarsi problemi nel recupero della perfetta continenza urinaria e della potenza sessuale.
Solo dopo 6 mesi di osservazione si può parlare di incontinenza persistente ( 5 – 12,5% dei casi), dal momento che un’alta percentuale di pazienti incontinenti nei primi mesi dopo l’intervento vede scomparire le perdite involontarie nel tempo fino ad essere considerati “asciutti” prima che siano trascorsi 6 mesi dall’intervento. Possono essere d’aiuto nel recupero della continenza stessa esercizi di contrazione volontaria della muscolatura perineale o contrazioni indotte da stimolazione elettrica transanale (FES) piuttosto che da campi magnetici. Nei casi più refrattari può esservi indicazione a impianto di sfintere artificiale o di altri presidi volti a migliorare o guarire l’incontinenza.
Il recupero della funzione erettile è quello che pone i problemi più seri ed è perseguibile in circa il 30% dei casi se è stato possibile eseguire un intervento “nerve sparing” (altrimenti tale percentuale di recupero è ancora inferiore). Si interviene con autoiniezioni endocavernose di prostaglandine nei primi mesi e poi con farmaci per via orale. In casi selezionati è proponibile l’impianto di protesi peniene dopo 8 -10 mesi di tentativi infruttuosi di recupero della funzione.
Un’ulteriore problema in fase di recupero può essere il progressivo restringimento dell’anastomosi fra uretra e vescica confezionata nel corso dell’intervento (7% circa), che rende sempre più difficoltosa la minzione fino al possibile blocco completo della stessa: in tali casi si interviene endoscopicamente incidendo l’area ristretta per effetto della cicatrizzazione eccessiva.
POSSIBILI ESITI DEL NON TRATTAMENTO
Fatta eccezione per l’opzione della sorveglianza attiva di cui sopra, che ha indicazioni ben precise, allorchè si ravvisi l’indicazione ad una terapia attiva, il non trattamento comporterebbe lo sconfinamento progressivo del tumore dalla ghiandola prostatica, la metastatizzazione a distanza e la riduzione della sopravvivenza.
