Esiste un incurvamento congenito del pene, presente fin dalla nascita, generalmente caratterizzato da una curva dolce ventrale che si manifesta in erezione, e un incurvamento acquisito nel corso della vita, ad esordio abbastanza improvviso, più frequentemente dorsale o dorso-laterale, di cui ci occupiamo in questo articolo.
Induratio Penis Plastica (IPP)
Detta anche malattia di La Peyronie dal chirurgo francese François de La Peyronie (chirurgo dell’esercito di Luigi XV nel 1743) che per primo la descrisse, è una malattia idiopatica (cioè di cui non si conosce esattamente la causa), che colpisce il tessuto connettivo del pene. Si tratta di una fibrosi localizzata della guaina che riveste i suoi corpi cavernosi, detta guaina albuginea, che porta ad un incurvamento del pene talora così importante da non consentire i rapporti sessuali.
Epidemiologia de La Peyronie
Il dato di incidenza reale della malattia di La Peyronie non è conosciuto. Un maggior tasso di incidenza è riscontrato nel gruppo di età compresa tra 50 e 59 anni. In Italia la prevalenza è del 7,1 % nella fascia di eta’ 50-69. Fattori associati alla malattia sono le procedure invasive del pene come la cateterizzazione, la cistoscopia, il diabete con disfunzione erettile (20% dei pazienti), bassi livelli di testosterone e la malattia di Dupuytren o fibrosi palmare (6%).
Ipotesi sulle cause della malattia
L’ipotesi attualmente più accreditata è che l’ IPP si origini da un processo anomalo di riparazione delle ferite in risposta ad un microtrauma penieno, che tipicamente avviene durante i rapporti sessuali. Secondo Devine et al. un trauma acuto o ripetuto ad un pene completamente o parzialmente eretto durante il rapporto sessuale può causare una “delaminazione” tra gli strati della tunica albuginea.
Questo porta a una lesione microvascolare con emorragia all’interno dello spazio intralaminare. Quando il coagulo viene riassorbito, la fibrina rimasta nel tessuto leso rilascerebbe fattori di risposta e attiva i fibroblasti, i quali causano proliferazione cellulare e reazione infiammatoria. In queste condizioni di ipossia locale vengono rilasciati anche specie reattive dell’ossigeno (ROS ), i quali attivano conseguentemente il Transforminggrowfactor (TGF-β1), in grado di stimolare la proliferazione dei fibroblasti e promuovere la trasformazione dei fibroblasti in miofibroblasti.
Fibroblasti e miofibroblasti sono le cellule che generano il collagene nel corpo. A livello del pene il collagene che si forma è quello di tipo I e il risultato è un tessuto cicatriziale. Esiste una predisposizione genetica.
Presentazione clinica
La formazione della placca sulla tunica albuginea oltre alla curvatura peniena determina una deformità del pene caratterizzato anche da restringimento e accorciamento che rappresentano i segni classici che spesso i pazienti riferiscono per primi. Tutto ciò determina spesso alterazioni psicologiche che rendono difficili anche le relazioni col partner. All’esordio la malattia è caratterizzata spesso da una fase di dolore in erezione che solitamente regredisce in circa 3 mesi. La patologia può essere causa di disfunzione erettile, non tanto per una lesione vascolare indotta da questa patologia quanto per la reazione psicogena all’alterazione della propria immagine corporea.
A causa della riservatezza legata a questa malattia molti uomini non ne parlano né con i loro amici,né con i familiari e neppure con il medico di famiglia. Questo è un grosso problema perché prima viene diagnosticata, maggiori sono le possibilità di ottenere buoni risultati dalla terapia.
La maggior parte delle placche si forma sul lato dorsale (superiore) del pene, determinando un incurvamento del pene verso l’alto. Le placche che si formano molto meno frequentemente sul lato ventrale (inferiore) del pene causano invece un incurvamento del pene verso il basso. Le placche che si formano su ambedue i lati del pene causano un accorciamento dello stesso o altri tipi di malformazione noti come “incisioni” o deformità “a clessidra” La curvatura peniena viene classificata col sistema di Kelami in lieve (≤30°), moderata (31−60°), e severa (>60°).
La malattia di La Peyronie è una malattia progressiva e cronica per la maggior parte dei pazienti, con bassa probabilità di risoluzione spontanea (13%). La maggior parte degli uomini si fa visitare durante la fase acuta che dura fino ad un massimo di 18 mesi, ma circa un 33% non ricorre a una visita medica fino alla fase stabile della malattia.
Importante riconoscere i sintomi per tempo
E’ importante rendersi conto di avere una problematica da affrontare. In questo senso l’autoanalisi è semplice se si ha l’accortezza di valutare alcuni aspetti molto indicativi e facili da auto valutare:
- Presenza di noduli nel pene alla palpazione.
- Dolore in fase di erezione e o a riposo.
- Curvatura del pene in fase di erezione.
- Restringimento dell’asta del pene a clessidra
La presenza di uno di questi sintomi singolarmente o una qualsiasi loro combinazione è un campanello d’allarme da non sottovalutare che deve portarci direttamente dallo specialista urologo-andrologo.
Diagnosi Induratio Penis Plastica (IPP)
La diagnosi di IPP si ottiene dalla storia clinica del paziente e dalla valutazione del pene. L’anamnesi deve essere accurata e comprendere informazioni circa l’inizio dei sintomi e la possibile relazione con un trauma penieno durante il coito, la progressione o la stabilità delle deformazioni peniene e se queste interferiscono con il rapporto sessuale. Va indagata inoltre l’eventuale presenza di disfunzione erettile. Poiché si tratta di un quadro morboso con forte impatto psico-sociale, vanno indagati il tono dell’umore e lo stato relazionale del paziente, anche in previsione di un approccio terapeutico multi-disciplinare che coinvolga uno psicoterapeuta.
È stato validato a questo proposito un questionario di valutazione, in grado di misurare gli effetti psico-sessuali della presenza di IPP e della risposta al trattamento, il PDQ.
L’esame del pene comprende:
- la localizzazione delle placche con valutazione della loro consistenza (soffice o calcifica);
- le deformazioni (pene a clessidra, a cerniera) e l’angolo di curvatura del pene, meglio durante erezione, mediante iniezione intra-cavernosa di sostanza vaso-attiva o, in alternativa, utilizzando documentazione fotografica portata dal paziente .
- la misura della lunghezza del pene, anche in previsione di un trattamento chirurgico, in modo che il paziente comprenda che la perdita di lunghezza del pene dipende da IPP e non dall’atto chirurgico;
- la valutazione della disfunzione erettile mediante questionario IIEF ed eventuale esecuzione di eco-doppler penieno, per la valutazione dell’assetto vascolare;
- l’ecografia del pene permette la localizzazione esatta delle placche, la loro misura e grado di calcificazione.
Vanno valutate, in corso di esame obiettivo, anche le altre possibili sedi di fibrosi: palmo delle mani e pianta dei piedi.
Non sono necessari esami di laboratorio per la diagnosi, tranne che per confermare la presenza degli altri fattori di rischio per IPP, come diabete e malattie cardio-vascolari.
Trattamento Induratio Penis Plastica
Il trattamento dell’IPP è sia medico che chirurgico; esistono inoltre altre forme di trattamento non chirurgico (meccanica e con onde d’urto). Il trattamento medico-farmacologico prevede terapie orali, topiche e intralesionali. Nessuno dei tanti trattamenti messi in atto fino a qualche tempo fa e tuttora proposti, come ad esempio la iontoforesi con Verapamil, è approvato dalla FDA e gli studi sono stati tutti deludenti.
La chirurgia è un’opzione quando la malattia è oramai stabile, a partire da 3 mesi dopo la fase acuta. Per le curvature sotto i 60 gradi si procede a tecniche di corporoplastica che agiscono sulla parte convessa del pene (opposta alla placca) con conseguente accorciamento dell’organo. Per curvature maggiori si procede in genere con escissione della placca e sua sostituzione con diversi materiale da innesto, con elevati rischi sulla capacità erettile e con recidive frequenti. Nel caso infine di malattia associata a disfunzione erettile la chirurgia protesica è il gold standard.
Nuove opzioni terapeutiche
La Collagenasi di Clostridium histolyticum (XIAPEX) e’ il nuovo e unico farmaco approvato dal Dicembre 2013 dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti e dal 2015 dall’ European Medicines Agency (EMA) per il trattamento di uomini adulti affetti da IPP che presentino una placca palpabile e una curvatura di almeno 30 gradi all’ inizio della terapia (9). Xiapex e’ costituito da due diversi tipi di collagenasi (AUX-I e AUX III).
L’iniezione di Xiapex in una placca, che e’ composta principalmente da collagene, è in grado di determinare la rottura enzimatica della placca stessa con riduzione della curvatura del pene. Secondo il protocollo originario un trattamento completo consiste di un massimo di 4 cicli. Ogni ciclo prevede due iniezioni e una procedura di modellamento del pene. La seconda iniezione si effettua da 24 a 72 ore dopo la prima. Il modellamento va iniziato da 24 a 72 ore dopo la seconda iniezione. L’ intervallo trai cicli di trattamento e’ 6 settimane. La metodica deve essere eseguita da un medico adeguatamente addestrato alla corretta somministrazione del farmaco.
Con tale metodica si ottiene un miglioramento nel 78% dei pazienti quantificabile in un miglioramento medio del 34% della curvatura corrispondenti a 17 gradi (836 pazienti reclutati in USA ed Australia)
In tutti l’effetto collaterale più presente e’ stato edema ed ematoma penieno riscontrabili in circa il 50% dei pazienti. La capacità erettiva valutata con IIEF (international index erectile function) risulta migliorata, così come le dimensione del pene in streaching passate da 12,9 a 13,3 cm.
In un recente studio si e’ valutato tramite questionario (female sexual functional index) la sessualità delle partner dei pazienti sottoposti a tale protocollo con riscontro di un miglioramento anche della funzione sessuale femminile.
Il risultato e’ ottenuto mediante il modeling del pene effettuato dal paziente a domicilio con una serie di esercizi da ripetere piu’ volte al giorno Utile risulta in questa ginnastica l’ ausilio del vacuum device.(strumento che creando del vuoto attorno al pene ne determina l’erezione)
Recentemente a Firenze è stato introdotto un protocollo semplificato che prevede 3 cicli anziché 4, ognuno con singola iniezione con dosaggio doppio e inizio del modeling dopo 48 ore, con risultati sovrapponibili al precedente ma che tiene conto dei costi del farmaco.
I risultati ottenuti sono stati un miglioramento del 31,4 % della curvatura corrispondente a 17,36 gradi.
Seguendo tale protocollo da novembre 2016 a novembre 2017 sono stati trattati 115 pazienti di eta’ media 54,3 anni (range 23-74) con partner di eta’ media 49,8 anni (range 28-80). La curvatura iniziale secondo la classificazione di Kelami rientrava nei 30° per il 51,7%; 31°-60° per il 25,8% e 60°-90° per il 22,3%. Nel 96,4% dei pazienti si e’ avuto un miglioramento oggettivo per il quale l’ 85% pazienti si sono considerati soddisfatti mentre il 15% ha considerato l’ incremento inferiore alle proprie aspettative. Il miglioramento medio è stato di 19,3° gradi (range 0-40)
Il protocollo utilizzato e’ stato quello di tre cicli modificato anche per quanto riguarda il modellamento che viene fatto immediatamente dal chirurgo e iniziato dal paziente 48 ore dopo.
Nel dicembre del 2019 lo Xiapex è stato pero’ ritirato dal commercio in tutto il mondo dalla casa produttrice e l’EMA, cioè l’agenzia europea del farmaco, che ne aveva autorizzato l’impiego in Europa nel 2015, ha tolto l’autorizzazione all’uso de questo farmaco, anche se sembra che la stessa casa produttrice lo abbia nuovamente immesso sul mercato americano da poco a cifre triplicate Oggi una fiala di prodotto si aggirerebbe negli USA attorno ai 3000$.
L’ altra opzione oggi disponibile è il trattamento delle placche con fattori di crescita piastrinici (PRP) ottenibili dalla centrifugazione del sangue del soggetto, che, sulla base di un numero limitato di lavori sperimentali presenti in letteratura sia nell’animale da esperimento sia nell’uomo, ha dato riduzione della consistenza delle placche fibrose e miglioramenti dell’entità della curvatura dell’ordine del 30%.
I cicli di trattamento sono almeno tre, con infiltrazione nelle placche del plasma arricchito in piastrine da ripetere ogni 4 settimane e seguite fra un’infiltrazione e l’altra da modellamento del pene da parte del paziente con l’ausilio del vacuum device o di estensori particolari da indossare per almeno 2 ore al giorno.
Perché il preparato piastrinico liberando i fattori di crescita contenuti nei granuli all’interno delle piastrine, svolga la sua azione biologica rigenerativa è necessario indurre, 21 giorni prima della prima infiltrazione di PRP, un’attivazione delle cellule staminali quiescenti presenti nelle placche come in tutti i tessuti dell’organismo. Tale attivazione è ottenibile iniettando nella placca acido ascorbico in presenza di ione ferrico che, ad una determinata diluizione, è in grado di liberare nel tessuto una concentrazione di ROS capace di attivare le cellule staminali, rendendole capaci di trasformarsi per azione dei fattori di crescita in fibroblasti in grado di produrre fibre di collagene giovane, elastico, di tipo III , che va a sostituire le fibre di tipo 1 che costituiscono la placca fibrosa, ammorbidendola e rendendola più estensibile nel corso dell’erezione.
I risultati sono abbastanza soddisfacienti e si osservano nel 70% circa dei pazienti trattati, con una riduzione media della curvatura di 16 gradi.
Non vi sono effetti collaterali importanti, essendo il materiale utilizzato derivato dallo stesso paziente e anche gli ematomi legati alla puntura hanno una scarsa incidenza. Il trattamento, essendo indolore, è ben accettato dai pazienti e anche i costi non sono lontanamente paragonabili a quelli attuali dello Xiapex anche perché il trattamento è realizzabile in uno studio medico che abbia avuto l’autorizzazione dal Centro Trasfusionale Ospedaliero di riferimento con il quale deve essere stipulata una convenzione particolare per assicurare gli standard necessari al trattamento degli emocomponenti. Noi abbiamo stipulato questa convenzione per cui siamo AUTORIZZATI a praticare la terapia con PRP. Come riportato sopra la terapia con PRP si avvale anche, in maniera complementare della ginnastica peniena con il vacuum device e con particolari estensori (v. figura) che permettono di mantenere lo stiramento del pene, stimolando ulteriormente, per effetto dello stretching dei tessuti, l’attivazione delle cellule staminali e favorendo in tal modo la creazione di collagene giovane e di elastina.
C’è infine un protocollo di trattamento che prevede, dopo le prime 2 infiltrazioni delle placche con PRP, nel caso di una risposta insoddisfacente, una iniezione di Xiapex se disponibile) + modeling, seguita dopo 2 settimane dalla terza seduta di PRP.
C’è uno spazio anche per le onde d’urto a bassa intensità?
Questo tipo di terapia, che si avvale di onde d’urto generate da un magnete o da ultrasuoni, ha un’indicazione ridotta ma importante anche nella Malattia di La Peyronie. Si è accertato infatti che, utilizzata nelle prime fasi della malattia quando presente sintomatologia dolorosa all’erezione, le onde d’urto a bassa intensità sono in grado di risolvere la sintomatologia dolorosa agendo sulla componente infiammatoria della malattia nel giro di 5.6 sedute con cadenza mono o bisettimanale. Anche le onde d’urto a bassa intensità ED 1000 della MEDISPEC, società israeliana che per prima ha brevettato questo tipo di trattamento, con caratteristiche al momento insuperate da altri costruttori, sono disponibili nel mio studio di Como e trovano indicazione soprattutto nella disfunzione erettile che spesso si associa all’incurvamento penieno da IPP.
Non c’è invece alcuna evidenza scientifica di miglioramenti dell’incurvamento del pene una volta che questa si sia determinata, per cui a questo scopo le onde d’urto non vanno assolutamente utilizzate.
