Linfadenectomia inguinale per carcinoma del pene

La linfadenectomia ileo-inguinale nel cancro del pene, pur permettendo l’accurata stadiazione delle stazioni linfoghiandolari regionali, è innanzitutto un atto terapeutico. Va eseguita pertanto con la massima accuratezza e comporta la rimozione di tutti i linfonodi inguinali, sia superficiali che profondi, e dei linfonodi pelvici bilateralmente.

Linfonodi inguinali superficiali

I linfonodi inguinali superficiali rappresentano le prime stazioni linfatiche in cui metastatizza il cancro del pene e sono localizzati, accanto alla vena safena, in un’area descritta da Daseler, e divisa in cinque zone:

1. Centrale:
   con i linfonodi localizzati intorno alla giunzione safeno-femorale.
2. Supero-laterale:
   con i linfonodi localizzati intorno alla vena circonflessa superficiale.
3. Infero-laterale:
   con i linfonodi localizzati intorno alla vena safena accessoria laterale.
4. Supero-mediale:
   con i linfonodi localizzati intorno alla vena epigastrica superficiale e pudenda esterna.
5. Infero-mediale:
   con i linfonodi localizzati intorno alla vena grande safena.

Linfonodi superficiali

I linfonodi superficiali, in numero di 22-24, drenano prevalentemente nei linfonodi inguinali profondi e talora direttamente nei linfonodi iliaci esterni.

Linfonodi inguinali profondi

I linfonodi inguinali profondi, da 2 a 3, giacciono sotto la fascia lata, medialmente alla vena femorale. Il linfonodo più comune è quello di Cloquet, localizzato tra la vena femorale ed il legamento lacunare.

Linfonodi iliaci

I linfonodi iliaci sono divisi in 3 gruppi: iliaci comuni, iliaci esterni ed ipogastrici. La stadiazione clinica della adenopatia inguinale è inaccurata ed inaffidabile. Esistono pertanto varie controversie sul trattamento dei pazienti affetti da carcinoma del pene con linfonodi inguinali clinicamente negativi. Le varie componenti anatomiche del pene drenano attraverso vie linfatiche differenti . La cute del pene ed il prepuzio drenano nei linfonodi inguinali superficiali, specialmente nella zona supero-mediale, ove è localizzato il linfonodo sentinella di Cabanas. Il glande ed i corpi cavernosi drenano nei linfonodi inguinali superficiali, o in quelli profondi, o direttamente nei linfonodi iliaci esterni. Pertanto il linfonodo sentinella di Cabanas è un indicatore affidabile solo nei tumori del prepuzio o della cute del pene, ma non nei tumori del glande, che rappresentano ben il 48% di tutti i tumori del pene. La biopsia del linfonodo di Cabanas, pertanto, non è da ritenersi sufficiente per escludere la presenza di metastasi linfonodali inguinali. Oltre alla possibilità, riportata da alcuni Autori, dell’inseminazione di cellule neoplastiche in corso di biopsia, va sottolineato che l’esame clinico della regione inguinale, in corso di follow-up, può essere più difficoltoso. Sono stati riportati, inoltre, casi di metastasi linfonodali incurabili dopo che la biopsia bilaterale del linfonodo sentinella era risultata negativa.

È stato ormai chiaramente definito che esiste una stretta correlazione tra stadio e grado della neoplasia e la percentuale di metastasi linfonodali . Se nel T1, infatti è stato riscontrato il 14% di linfonodi inguinali positivi, nelle categorie superiori si arriva al 53% di linfonodi interessati. Così, dopo 30 mesi dall’intervento di amputazione del pene, mentre nei tumori ben differenziati si ha il 29% di metastasi linfonodali inguinali, nei tumori scarsamente differenziati la percentuale di metastasi linfonodali sale all’82%. Pertanto si può prevedere, con alto margine di sicurezza, la possibilità di linfonodi regionali metastatici, usando come parametri la differenziazione della neoplasia e lo stadio della lesione. Per la vasta connessione dei vasi linfatici che drenano il pene, metastasi sono presenti nel 30-60% degli inguini controlaterali quando i linfonodi sono positivi in un solo lato. La linfadenectomia unilaterale risulta perciò curativa solo nel 24% dei casi, laddove la linfadenectomia bilaterale è curativa nel 50% dei pazienti.

Mentre non è mai stata riportata la presenza di metastasi linfonodali pelviche in assenza di linfonodi inguinali colpiti, al contrario, in circa il 30% dei casi di pazienti con linfonodi inguinali interessati vi è anche un interessamento dei linfonodi pelvici .

Questo intervento ha un’alta morbilità, con una mortalità che va dall’l al 3%. Il 50% delle adenopatie inguinali palpabili, nel cancro del pene, sono dovute soltanto ad iperplasia infiammatoria secondaria all’infezione della lesione primitiva, e talvolta scompaiono dopo 4-6 settimane di terapia antibiotica. Pertanto alcuni Autori suggeriscono un accurato follow-up di questi pazienti con linfonodi inguinali clinicamente negativi, con stretta sorveglianza delle regioni inguinali, intervenendo solo se i linfonodi diventano palpabili. Altri Autori invece ritengono che sia preferibile eseguire una linfadenectomia profilattica, dopo 2-3 settimane di terapia antibiotica dall’intervento di amputazione del pene, dal momento che il 20% dei casi clinicamente negativi sviluppano in seguito metastasi linfonodali, e che il 17% dei pazienti con linfonodi primitivamente negativi muoiono per cancro del pene.

TECNICA OPERATORIA

VIA D’ACCESSO

• II campo operatorio include l’intero addome inferiore e l’estremità superiore dell’arto inferiore.
• Si introduce un catetere vescicale e lo scroto è allontanato dalla zona di incisione.
• Incisione mediana ombelico-pubica per la linfadenectomia pelvica, ed incisione curvilinea, parallela al legamento inguinale, 5-10 cm al di sotto di esso, per la linfadenectomia inguinale. L’arto inferiore è in posizione flessa al ginocchio, con la coscia ruotata esternamente.

LINFADENECTOMIA PELVICA

• Viene eseguita per via extra-peritoneale.
• Si sezionano i vasi deferenti e si mobilizza facilmente il peritoneo, scoprendo i vasi iliaci.
• La dissezione inizia dall’arteria iliaca comune dal lato maggiormente colpito e si estende per tutto il decorso dei vasi iliaci esterni, liberando quindi dal tessuto linfonodale l’arteria ipogastrica con le sue diramazioni principali e la fossa otturatoria come nella linfadenectomia pelvica standard.
• La dissezione si estende al di là dei vasi circonflessi con la rimozione di tutto il tessuto del canale femorale e con l’asportazione del linfonodo di Cloquet.
• Si procede, quindi, in modo identico, sul lato opposto. LINFADENECTOMIA INGUINALE
• Lo scopo della dissezione è quello di ripulire l’area quadrangolare di Daseler. Questa è delimitata, in alto da una linea di 12 cm, che decorre parallela al legamento inguinale 1 cm al di sopra dello stesso, lateralmente da una linea che scende per 20 cm dal margine supero-laterale di questa linea, medialmente da una linea di 15 cm che scende dal tubercolo del pube ed, in basso da una linea che congiunge le due linee verticali.
• Al di sotto delle lamine superficiale e membranosa della fascia superficiale sono localizzati i linfondi inguinali superficiali. Al di sotto di queste lamine giace la fascia lata che si fonde con la fascia di Scarpa, 1 cm al di sotto del legamento inguinale.
• I linfonodi inguinali profondi sono localizzati nel triangolo femorale. Questo triangolo è delimitato medialmente dal muscolo adduttore lungo, lateralmente dal muscolo sartorio, alla sua base dal legamento inguinale, al suo apice dal canale degli adduttori. Il pavimento di questo triangolo è formato dalla fascia che ricopre i muscoli ileo-psoas e pettineo su cui sono poggiati i vasi femorali. Il tetto è formato dalla fascia lata.
• Aperta la fascia lata, si rimuove il tessuto fibroadiposo che si trova lungo l’avventizia dei vasi femorali.
• Non va ripulita la parete posteriore della vena e dell’arteria femorale, ne le sue diramazioni, perché non esistono linfonodi in quella zona.
• Per lo stesso motivo non va asportato il tessuto che avvolge il nervo femorale.
• L’arteria femorale profonda va identificata e preservata.
• La vena safena viene accuratamente preparata e può essere risparmiata.
• Rimosso tutto il tessuto fibroadiposo contenente i linfonodi superficiali e profondi, il canale femorale viene chiuso con 2 punti di Vicryl passati tra legamento inguinale e legamento di Cooper, per evitare la formazione di ernie postoperatorie in quella sede.
• Si lascia un drenaggio in aspirazione, che va tenuto per 5-6 giorni.
• È di estrema importanza che la dissezione sia condotta al di sotto della lamina superficiale della fascia superficiale per evitare di danneggiare i vasi che provvedono alla vascolarizzazione della cute e proteggere quindi da una necrosi cutanea postoperatoria. Infatti i rami della arteria epigastrica inferiore, pudenda esterna e circonflessa provvedono alla vascolarizzazione della cute e del tessuto sottocutaneo della regione inguinale. Questi vasi decorrono parallelamente al legamento inguinale e giacciono nel tessuto adiposo della lamina superficiale della fascia superficiale.
• Non va eseguita la trasposizione del muscolo sartorio, dopo la dissezione dalla sua inserzione, proposta da Baranofsky, allo scopo di ricoprire e proteggere i vasi femorali scoperti. Il tessuto cicatriziale che si forma, insieme ai tegumenti è sufficiente a proteggere i vasi sottostanti. Si evita in tal modo un ulteriore danneggiamento della circolazione linfatica e l’edema degli arti inferiori che rappresenta una delle complicanze più frequenti di questo intervento.

Situazioni particolari

Il linfedema è dovuto alla rimozione dei linfonodi e dei linfatici afferenti. Può essere transitorio, ma di solito è permanente e comporta una grave e mal sopportata infermità per il paziente. La legatura della vena grande safena peggiora il linfedema. Pertanto, come suggerisce Catalona è sconsigliabile la legatura di questa vena.  Al tempo stesso non conviene sezionare e mobilizzare il muscolo sartorio per ricoprire i vasi femorali perché questa manovra produce una ulteriore distruzione dei vasi linfatici collaterali ed un ulteriore danno vascolare. Inoltre si facilita la levata precoce ed una rapida ripresa della deambulazione che evita le sequele di un lungo periodo di permanenza a letto.